健康・安全委員会

 

各団・隊において実施される活動のうちキャンプ等のプログラムを実施する場合は保護者から健康状況を把握することが必要です。
そこで、健康・安全委員会では、スカウトの健康状態を把握するための健康調査票を作成しました。どうぞご利用ください。
ソフト名称 ソフト区分 その他
WORD版 マイクロソフト ワード kenkou.doc 圧縮ファイル(kenkou.exe)
PDF版 アドビ アクロバットリーダー(フリーソフト)
※ダウンロードしてからご利用ください。
kenkou.pdf

 

内容は以下のとおり

平成         実施のための健康調査票   ボーイスカウト小田原地区協議会健康安全委員会

日本ボーイスカウト神奈川連盟                     団         隊    

氏名                              男 ・女   生年月日   S  H      年      月      日   (     歳 )

緊急連絡先     1)  TEL                         どなたですか?               

             2)  TEL                         どなたですか?                                     

                          3)   TEL                         どなたですか?                      

 

 

 

 

 

 

身長           cm  体重         kg     普段の体温         ℃くらい

血液型  A     B     O     AB  Rh   +   −  

 

乗り物酔い          しない    時々する   する (酔いやすい乗り物 :                                )

持病              なし      あり (病名 :             かかりつけの医療機関名 :                   )

常用薬              なし        あり (薬剤名 :                                                  )

使ってはいけない薬    なし       あり (薬剤名 :                                                )

アレルギー           なし        あり (原因 :                                                         )

睡眠              就寝 午後      時頃 (寝つき : 良い 悪い )  起床 午前      時頃 (寝起き : 良い 悪い )

昼寝                   しない   する (               時間程度 )

排便                   不定期   毎日 (いつですか? :          )     便秘     しない    時々する    する

食事の量               多い     少ない     普通

摂取制限のある食材     ない     ある (内容 :                                                 )

記載頂いた内容について指導者は守秘いたしますのでご安心のうえ、正確にご記入ください。

 

 

 

過去にかかった事のある病気について (当てはまるものに○を付けてください

心臓疾患   腎臓疾患   肝臓疾患   血液疾患   リュウマチ熱   けいれん発作   ぜんそく   肺炎   糖尿病   

アトピー性皮膚炎   貧血   高血圧   低血圧     手術の有無 ( 無  有 :                                            )

最近の健康状態 (当てはまるものに○をつけてください)

●発熱   腹痛   歯痛   頭痛   風邪   便秘   下痢          その他(                          )

●潜伏期間のある病気(はしか・おたふく風邪・風疹など)の可能性                 無    有(                        )

●現在なにかの治療を受けていますか                               無    有(                        )

●現在なにかの薬を飲んでいますか                                無    有(                       )

●健康診断等で医療機関への受診のすすめはありましたか              無    有(                       )

特記事項  そのほかお身体のことで何かございましたらお書き添えください 

 

保護者の承諾 

  スカウト活動中に万一、怪我・病気が発生し緊急を要する場合、医師への受診・処置は指導者および担当医師にお任せいたします。

  但し、手術などの場合は保護者が立会います。

 

                            平成       年       月       日  保護者氏名                                 ㊞

ボーイスカウト小田原地区協議会健康安全委員会