日本ボーイスカウト神奈川連盟　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　団　　　　　　　　　隊　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　          　　　　男　・女　　　生年月日　　　S　　H　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　（　　　　　歳　）

緊急連絡先　　　　　１）　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　どなたですか？　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　 2）　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　どなたですか？                                     

                    　　　   3) 　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　どなたですか？　　　　　　　　　　            

日

常

生

活

身長　　　　　　　　　　　ｃｍ　　体重　　　　　　　　　ｋｇ　　　　　普段の体温　　　　　　　　　℃くらい

血液型　　A　　　　　B　　　　　O　　　　　AB　　Rh　　　＋　　　−　　

乗り物酔い　　　　　　　　　　しない　　　　時々する　　　する　（酔いやすい乗り物　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

持病　　　　　　　　　　　　　　なし　　　　 　あり　（病名　：　　　　　　　　　　　　　かかりつけの医療機関名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

常用薬　　　 　　　　 　　 　　なし　　     　あり　（薬剤名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　 　）

使ってはいけない薬　　　　なし　  　　　 あり　（薬剤名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

アレルギー　　　　　　　　   なし　　     　あり　（原因　：　　　　　　　　　　　  　　　           　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

睡眠　　　　　　　　　　　　　　就寝　午後　　　　　　時頃　（寝つき　：　良い　悪い　）　　起床　午前　　　　　　時頃　（寝起き　：　良い　悪い　）

昼寝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　しない　　　する　（　　　　　　　　　　　　　 　時間程度　）

排便　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不定期　　　毎日　（いつですか？　：　　　　　　　　　　）　　　　　便秘　　　　　しない 　 　時々する  　　する

食事の量　　　　　　　　　　　　　　　多い　　　　　少ない　　　　　普通

摂取制限のある食材　　　　　ない　　　　　ある　（内容　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

過去にかかった事のある病気について　（当てはまるものに○を付けてください）

心臓疾患　　　腎臓疾患　　　肝臓疾患　　　血液疾患　　　リュウマチ熱　　　けいれん発作　　　ぜんそく　　　肺炎　　　糖尿病　　　

アトピー性皮膚炎　　　貧血　　　高血圧　　　低血圧　　　　　手術の有無　（　無　　有　：　                                 　　　　     　）

最近の健康状態　（当てはまるものに○をつけてください）

●発熱　　　腹痛　　　歯痛　　　頭痛　　　風邪　　　便秘　　　下痢　　　　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●潜伏期間のある病気（はしか・おたふく風邪・風疹など）の可能性      　　 　　　　　　　　無　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●現在なにかの治療を受けていますか　　　　　　　　　　　　　　　　             　　無　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●現在なにかの薬を飲んでいますか　　　　　　　　　　　　　　　            　　　　　無　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●健康診断等で医療機関への受診のすすめはありましたか　　    　　　　　　　　無　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

特記事項　　そのほかお身体のことで何かございましたらお書き添えください　

保護者の承諾　

　　スカウト活動中に万一、怪我・病気が発生し緊急を要する場合、医師への受診・処置は指導者および担当医師にお任せいたします。

　　但し、手術などの場合は保護者が立会います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　　平成　　　   　年　　   　　月　　　   　日　 保護者氏名                   　　　　　　　　　　　　　　㊞